실손의료보험 ‘정신질환 보장확대 등’ 개선 추진

생명보험, 손해보험이 아닌 제3보험으로, 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 실손의료보험에서 정신과질환 진료에 대한 보상이 제한되고 있는 현행 규정이 개선된다.

또한 보상 최고 한도액이나 보상제한 사유와 같이 소비자가 관심 있어 하는 사항은 보다 더 분명하게 안내하도록 하는 제도개선방안이 추진된다.

국민권익위원회(위원장 이성보)는 실손의료보험에서 정신과질환 진료가 보상에서 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내를 더 강화하도록 하기 위해 설명서와 약관의 배치를 변경하도록 하는 내용의 개선안과 보험상품공시위원회 구성 방식에 대한 개선방안을 마련해 관계부처인 금융위원회에 권고했다.

현행 「보험업감독업무 시행세칙」의 실손의료보험 표준약관 「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장에 정신질환자 「정신보건법」제3조(정의)에서는 정신질환자를 정신병인격장애약물중독 등과 비정신병적정신장애를 가진자로 폭넓게 규정하고 있는 규정의 「정신보건법」전부개정이 진행 중이다.

개정법률에서는 정신질환자 범위를 망상, 환각, 사호나 기분의 장애 등으로 인하여 독립적으로 일상생활을 영위하는데 중대한 제약이 있는 사람으로 한정하고, 정신건강상의 문제가 있는 경우에도 독립적으로 일상생활이 가능한 사람은 정신질환자 범위에서 제외한다.

의 경우 보상에서 제외(보상 제외대상인 정신질환 코드가 F04~F99로 규정)되고 있어 이들에 대한 차별 문제가 종종 제기되어 왔다.

정신질환의 경우 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증 우울증, 성기능 이상 등 가벼운 치료에 의해 완치될 수 있는 병증까지도 실손의료보험의 보상 대상에서 제외되고 있는 것이다.

이와 별도로, 실손의료보험 상품에서 보상 최고한도액과 보상 제한 대상 등 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내가 강화될 필요가 있다는 지적도 꾸준히 제기되어 왔다.
실손의료보험의 경우 소비자는 자신이 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는 것으로 잘못 알고 있는 등 보험에 대한 정확한 안내 미흡이 보험에 대한 신뢰 하락으로까지 이어지는 경우가 많다.

이와 같은 문제점을 해결하기 위해 국민권익위가 마련한 제도개선 권고 내용은 다음과 같다.
정신질환 관련 보장이 필요한 진료 항목인 ‘기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등’을 보상 범위에 포함 시키도록 하였다.

그리고 ‘보상 최고 한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등’ 소비자의 주요 관심사항은 계약전에 소비자에게 충분히 알려주도록 약관 및 설명서에 전면배치 하는 방안 「보험업 감독업무 시행세칙」,「상품공시자료작성지침」
을 마련하도록 권고하였다.

또한, 보험상품 공시위원회의 위원 구성을 균형있게 하기 위하여 보험상품공시위원회 위원장과 위원 선임 방식을 개선하도록 권고하였다.

국민권익위원회 관계자는 “이번 제도개선 방안이 수용되면 경증 정신질환과 아동의 정신과진료 등의 경우 실손의료보험의 보장을 받을 수 있게 될 것으로 기대된다”고 말했다.

임택순 기자
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